Энциклопедия пластической хирургии

К списку статей

Подготовка к пластической операции

Консультация врача

Одним из краеугольных камней, лежащих в основании пластической операции, которую считают успешной и врач, и пациент, является консультация. Конечно, можно почерпнуть многое о пластической хирургии, читая различные материалы, публикуемые в средствах массовой информации, книгах или интернете. Чтение может дать общее представление о предмете, однако реальная встреча с пластическим хирургом, который будет выполнять операцию, чрезвычайно важна для достижения успешного конечного результата. Все описанные в данном разделе оценки, включая также анализ указанных ранее психологических факторов, должны быть проведены тем хирургом, который будет выполнять операцию. Чрезвычайно важно, чтобы ожидания пациента были реалистичными, и только имеющий хорошую подготовку опытный пластический хирург может оценить условия, которые определяют, какого результата можно ожидать от операции. Также следует уделить огромное внимание описанию процедуры выполнения операции и того, что пациент может ожидать после ее проведения. Для пациента одинаково важно иметь определенное представление о том, каких результатов он или она хочет достичь при помощи операции, и четко сформулировать эти предполагаемые требования.

Пациенту следует представить как можно более точное и полное описание вероятных результатов операции. Это может оказаться затруднительным, поскольку в подобной характеристике всегда присутствует некоторая доля неопределенности. Однако в последнее время были созданы некоторые средства, облегчающие возможность описания предполагаемого результата. Одним примером является компьютерная обработка изображения: пациента снимают цифровым фотоаппаратом, а затем его фотографию на экране компьютера можно изменять различными способами при помощи компьютерной программы.

Существует несколько различных программ, разработанных специально для этой цели. При изображении пациента в профиль, например, программа позволяет вытягивать и прижимать нос, выдвигать вперед и вдавливать подбородок, поднимать брови и удалять двойной подбородок. Путем сравнения изображений "до" и "после" операции пациент получает представление о том, какой результат планирует хирург. Кроме того, такой метод позволяет пациенту выражать свои собственные желания и предпочтения, а пластический хирург может определить, достижимы они или нет. Для хирурга очень важно быть честным и открытым при представлении того, что может быть достигнуто при помощи операции, с тем, чтобы ожидания пациента не были слишком завышенными. Преимущество возможности пациента видеть себя на изображении заключается в том, что в этом случае он видит то, что видят другие, поскольку такое видение самого себя существенно отличается от образа, который человек обычно видит в зеркале.

Во время консультации пластическому хирургу следует произвести осмотр и оценку той части тела, на которой будет проведена операция: изменение и смещение тканей, их качество и характеристики, а также нормально ли функционирует эта часть тела (орган) - например, имеет ли место ограничение движений органа или заложенность носовых путей. Затем следует рассмотреть и взвесить различные методы лечения объективно определенного отклонения оттого, что является нормальным для пациента данного возраста и пола. Кроме того, хирург теперь имеет возможность оценить подход и ожидания пациента и определить, существуют ли физиологические факторы, которые могут оказать негативное влияние на восприятие пациентом результата операции. Если пациента может удовлетворить простая процедура, то рекомендовать более сложную процедуру, конечно, не следует. Следует помнить, что ни один пациент не похож на другого. Поэтому, как правило, необходимо индивидуализировать детали операции. Для пациента также важно понимать, что в некоторых случаях, таких, как лицевой паралич, полная коррекция невозможна, и улучшение после операции будет носить ограниченный характер. Некоторые пациенты считают, что если разрез зашьет опытный хирург, то рубца не будет. Другие полагают, что если рубец есть, то его можно магическим образом удалить при помощи лазера. Оба эти представления неправильны. После любого разреза, проходящего через все слои кожи и дальше вниз, в находящийся под ней слой жировой ткани, останется рубец. Однако на внешний вид рубца может оказывать влияние то, как и где был нанесен разрез, как он был ушит и как его вели после операции. Представление о том, что рубцы можно удалять при помощи лазера, также ложно. Однажды образовавшийся рубец будет существовать всегда, хотя его внешний вид можно изменить.

При проведении консультации очень важно проанализировать риски, связанные с хирургической процедурой. Так же важно обсудить процесс заживления и то, как оно должно прогрессировать.

Результаты пластической операции зависят не только от квалификации хирурга, но также и от его клинических суждений и способности выбрать наилучший метод для каждого конкретного пациента. В этом контексте хирург должен учитывать множество различных факторов. Разнообразие является характерной особенностью пластической хирургии не только в плане проблем, с которыми сталкиваются пациенты, но и в плане путей и способов их решения. Как известно, все дороги ведут в Рим, однако некоторые из них могут оказаться лучше, или легче, или быстрее. То же самое относится и к пластическим операциям.

Во время консультации, прежде чем предложить какой-либо метод лечения, хирург проводит оценку следующих факторов:

1. Возраст и пол пациента.
Нам известно, что рубцы на коже пожилого человека заживают лучше, чем на молодой коже, и по этой причине процедура, подходящая для человека старшего возраста, может быть совершенно неприемлемой для молодого человека. Другим примером может служить рост бороды, по причине которого некоторые процедуры, уместные для женщин, совершенно не подходят для мужчин.

2. Проводится ли операция с целью восстановления нормального, исходного анатомического строения или просто для того, чтобы замаскировать дефект?
При повреждении скуловой кости (под глазом), она может быть смещена вниз, и тогда произойдет ее сращение в неправильном положении. Одна из возможных альтернатив в подобных случаях состоит в том, чтобы отпилить неправильно сросшийся участок кости и затем поднять его до исходного анатомического положения. Однако это довольно сложная процедура, и более легким способом достижения равноценно удовлетворительного результата может быть сокрытие дефекта путем наращивания кости при помощи какого-либо типа имплантата.

3. Цвет и качество кожи, на которой будет проведена операция.
В случае трансплантации кожи, например, она должна быть взята с участка тела, по цвету очень близко подходящего к цвету кожи в области пересадки.

4. Какого типа ткань является причиной дефекта?
Наличие выступающего или вдавленного участка тела может быть связано не только с количеством кожи и жира, но также и с формой лежащих под ними мышц и костей. Костная структура, например, очень важна при определении формы лица.

5. Существует ли избыток или недостаток ткани, и если да, то где и в какой степени?
Пациенту с выдающимся вперед животом, например, иногда достаточно провести только липосакцию, однако при наличии слишком большого избытка кожи для достижения хорошего результата необходимо будет произвести ее подтяжку. Другим примером может служить операция по поводу рака, при которой удаляют обширные участки ткани. В таких случаях пластический хирург должен решить, достаточно ли оставшейся ткани для того, чтобы рану можно было просто ушить, или необходимо дополнительно "позаимствовать" ткань с другого участка тела.

6. Является ли дефект чисто внешним, или функция органа также нарушена?
У пациента, желающего изменить форму носа, вызывает беспокойство в первую очередь его внешний вид, однако не менее важно определить, нормально ли нос выполняет свою дыхательную функцию, а также убедиться, что операция не приведет к нарушению этой функции.

7. Следует ли использовать искусственный материал, или формировать необходимые ткани из тканей тела самого пациента?
Увеличение груди может быть проведено при помощи силиконового имплантата, и эту же методику можно использовать для формирования новой молочной железы после операции по поводу рака. Однако в некоторых случаях, например, если молочную железу подвергали активной радиационной терапии, лучшей альтернативой может быть формирование новой молочной железы из жировой ткани с живота самой пациентки - метод, который неприменим для обычного увеличения груди.
Одно из преимуществ искусственных материалов состоит в том, что им можно легко придать любую желаемую форму. Другим преимуществом является то, что они не рассасываются. С другой стороны, при использовании чужеродных материалов выше риск инфицирования, больше проблем с заживлением и меньше определенность в отношении отдаленных результатов. Все эти аспекты, а также собственные желания пациента необходимо учитывать при планировании операции.

8. Следует ли проводить операцию, и если да, то когда?
Если в настоящий момент у пациента имеет место инфекция, то операцию, вероятно, следует отложить для сведения к минимуму риска осложнений. Другим примером может быть воздержание от операции у "психологически не подходящего" пациента. В случае необходимости лечения в области рубца или участка, на котором ранее была проведена операция, оперативное вмешательство следует отложить, пока ткани не станут мягкими. Джиллис, "отец" пластической хирургии, мудро сказал об этом: "Не делайте сегодня то, что завтра можно сделать лучше".

9. Общее состояние здоровья.
При проведении консультации также важно определить, позволяет ли общее состояние здоровья пациента провести операцию с минимальным риском. Перед проведением операции необходимо исследовать некоторые отклонения от нормального состояния здоровья, такие, как повышенное кровяное давление, нарушения работы сердца или проблемы с дыханием. Людей, страдающих диабетом, следует полностью проинформировать о возможных осложнениях, а курящим пациентам, как правило, необходимо прекратить курение в предоперационный период. Если у пациента имеет место "кашель курильщика", например, то проведение крупной операции следует отложить до исчезновения кашля. "Кашель курильщика" сопровождается попаданием большого количества бактерий в дыхательные пути, что повышает вероятность инфекции. Приступ кашля после операции также может привести к расхождению швов. Люди старшего возраста могут страдать недостаточностью кровообращения, что при некоторых видах операций повышает вероятность возникновения осложнений. В тех случаях, когда нет уверенности в том, что общее физическое состояние пациента не сделает операцию более опасной, перед операцией, как правило, проводят дополнительные исследования, такие, как УЗИ, рентгеновское исследование легких, функциональные дыхательные пробы и др. Иногда пациента также направляют к специалисту-терапевту клиники, который принимает решение, находится ли пациент в достаточно хорошей физической форме для проведения операции. Эстетическая операция, естественно, всегда является вторичной по отношению к общему состоянию здоровья пациента, и это следует учитывать при проведении косметических операций. Не следует идти ни на какой неоправданный риск при косметических операциях. Пользующийся хорошей репутацией пластический хирург всегда сообщит пациенту о предполагаемом риске в его (или ее) конкретном случае.

Общая подготовка

Как уже упоминалось ранее, одним из наиболее важных элементов подготовки операции является консультация. Именно в ходе консультации у пациента формируется реалистичное представление о предполагаемом результате операции, связанном с ней риске и др. Что касается других общих подготовительных моментов, то, по крайней мере, перед проведением более обширного вмешательства пациент должен находиться в состоянии наиболее устойчивого психического и физического равновесия. Обычно рекомендуются физические упражнения, такие, как продолжительные прогулки, бег трусцой или занятия в спортивном зале в предоперационном периоде. Оперативное вмешательство, в особенности крупное, является психическим и психологическим стрессом, и в связи с этим пациент перед операцией должен хорошо отдохнуть. Возможно, целесообразно также принимать перед операцией витамины, а в случае крупных операций - железосодержащие препараты, полноценно питаться. Что касается веса, то его значительный излишек или недостаток перед операцией необходимо скорректировать. Для некоторых типов операций это особенно важно. Одним из примеров является операция уменьшения размеров груди, при которой потеря веса в период после операции может оказать негативное влияние на ее результаты или даже свести их на нет. Таким образом, перед проведением операций такого типа пациент должен иметь вес, как можно более приближенный к своему "нормальному" весу. Значительный избыток его также повышает риск осложнений: например, жировая ткань может плохо заживать.

Другим широко признанным неблагоприятным фактором для заживления является курение. Нам известно, что многие вещества, содержащиеся в табачном дыме, препятствуют заживлению; никотин, например, вызывает сужение кровеносных сосудов. Недостаточное кровообращение в области операционного разреза повышает риск послеоперационных осложнений и плохого заживления ран. Это особенно относится к операциям, сопровождающимся удалением обширных участков кожи: например, подтяжке лица, удалении складок на животе. В худшем случае некоторые участки отделенной кожи могут некротизироваться. Это означает, что участки кожи и прилегающей подкожно-жировой клетчатки после операции отмирают, что приводит к образованию раневых поверхностей, очень долго не заживающих и часто оставляющих грубые рубцы, в связи с которыми через полгода-год, когда кожа в области хирургического вмешательства станет мягкой, необходимо проведение повторной операции. Таким образом, как минимум за две недели до операции курильщикам рекомендуют вовсе отказаться от курения, в особенности перед описанными выше операциями. Также целесообразно сокращение интенсивности курения, вплоть до отказа от него, и перед другими операциями. Люди в "накуренных" помещениях вдыхают значительное количество табачного дыма, что может оказать негативное влияние на заживление.

Алкоголь сам по себе не оказывает прямого воздействия на заживление, однако большие количества алкоголя могут оказать отрицательное воздействие на способность крови к свертыванию. Продолжительное чрезмерное потребление алкоголя также может привести к нарушению функции печени, что в свою очередь вызывает нарушение свертывания крови. В связи с этим рекомендуется умеренность в потреблении алкоголя перед операцией и после нее. Также важно знать, что некоторые назначаемые после операции обезболивающие препараты могут иметь опасные побочные эффекты в случае приема их одновременно с алкоголем.

Большинство пациентов, которым проводят эстетические операции, являются здоровыми, активными людьми. Не существует правил, согласно которым пациентам с такими заболеваниями, как диабет, повышенное кровяное давление или нарушения в работе сердца и легких, нельзя делать операции, однако в подобных случаях может возникнуть необходимость проведения специального обследования или консультации с врачом другой специальности для того, чтобы определить, уместно ли проведение операции и следует ли принимать специальные меры предосторожности.

Перед проведением операции для пациента важно сообщить своему врачу обо всех принимаемых лекарственных препаратах. В предоперационный период часто необходимо прекратить прием препаратов, снижающих свертываемость крови. К этой категории относятся многие препараты, применяемые в качестве обезболивающих и противовоспалительных средств. Самым важным из них является ацетилсалициловая кислота (аспирин) - стандартный ингредиент обезболивающих препаратов. Следует избегать приема подобных препаратов за 14 дней до и в течение недели после операции. В случае необходимости приема обезболивающего средства, рекомендуется вместо препарата, содержащего ацетилсалициловую кислоту, принимать средства, в состав которых входит парацетамол или кодеин. Другие противовоспалительные препараты также могут повысить кровоточивость раны. Таким образом, для пациента очень важно сообщить врачу обо всех принимаемых препаратах.

Пациентам, у которых имеется склонность к продолжительным кровотечениям, следует сообщить об этом врачу на консультации. Может потребоваться проведение специальных тестов, и в некоторых случаях необходима специальная лекарственная терапия во время операции для снижения риска кровотечения. Обычно нет никаких противопоказаний против продолжения других типов лекарственной терапии до самого дня операции; подробную информацию по этому вопросу должны предоставить анестезиолог или пластический хирург за достаточно длительный период времени до операции. В случае повышенного давления, например, часто важным бывает продолжение гипотензивной терапии. Также следует проверять давление несколько раз в течение последних недель перед операцией.

Вечером или утром накануне проведения операции пациенту следует тщательно вымыть тело и волосы. Некоторые врачи рекомендуют воспользоваться бактерицидным мылом. В день операции следует избегать использования косметики и лосьонов. Необходимо также удалить лак с ногтей, поскольку он может помешать осуществлению контроля за функцией дыхания во время операции, который часто осуществляется при помощи датчиков, надеваемых на пальцы рук. При поступлении в клинику, где будет проведена операция, желательно также оставить дома ценные вещи, такие, как ювелирные украшения. Дело не в том, что их кто-то может украсть - если что-то исчезнет, все вокруг будут чувствовать себя неловко.

В период после таких операций, как удаление складок живота, липосакции и операций на молочных железах, физическая активность пациента значительно ограничена, и в этой связи в клинике рекомендуется носить легкую, удобную одежду и обувь. После операции может быть затруднительно втиснуться в узкую юбку или надеть туфли на высоком каблуке. При некоторых операциях, в особенности на нижней части тела, существует повышенный риск образования кровяных тромбов в ногах. Это относится к гинекологической хирургии, операциям на животе и липосакции в области бедер и ног. В целях снижения риска пациентам во время операции часто вводят разжижающие кровь препараты, и в некоторых случаях врач также рекомендует прекратить прием оральных контрацептивов, поскольку известно, что контрацептивы повышают риск образования тромбов.

После операции пациент может ощущать себя инвалидом и предпочесть оставаться дома. Кровоподтеки и отеки также вызывают нежелание появляться на публике. В связи с этим перед операцией целесообразно запастись продуктами и, возможно, обезболивающими средствами. Также хорошо было бы попросить друга или родственника доставить пациента домой из клиники, в особенности, если он возвращается сразу, в день операции.

После некоторых операций необходимо в течение определенного времени носить поддерживающий бандаж (повязку) - эластичные колготки, пояс, бюстгальтер и др. Целесообразно примерить их заранее. Многие пластические хирурги рекомендуют приобрести их перед операцией, а в клинике часто могут помочь найти подходящий размер и тип бандажа. Пластические хирурги обычно предпочитают, чтобы оплата была произведена пациентом в форме аванса или в день выполнения операции. Таким образом, следует подумать об оплате и принять необходимые меры задолго до планирования операции.

Поскольку многие косметические операции проводят под общей или местной анестезией, для пациента важно, чтобы в желудке не было пищи или жидкости.
Рвота во время операции увеличивает риск попадания в дыхательные пути пищи или жидкости. Это может быть опасно, поскольку у человека под анестезией отсутствуют нормальные кашлевые рефлексы. Перед операцией пациенту не следует ни есть, ни пить, как минимум за 6 часов до операции. И в заключение следует отметить, что во многих клиниках пластической хирургии существует довольно жесткий график операций. Поэтому лучше появиться в клинике очень рано, чем очень поздно. Также целесообразно отвести достаточно много времени, даже если операция небольшая, поскольку определенное время может понадобиться для подготовки к операции и для послеоперационного ухода.

Подготовка к операции также включает в себя важное мероприятие по фотографированию пациента. Вне всякого сомнения, фотографическое документирование в пластической хирургии имеет большее значение, чем в какой-либо другой медицинской специальности. Конечно, можно дать очень подробное словесное описание внешности, но фотография говорит значительно больше. Сделанные до операции фотографии, таким образом, выполняют несколько важных функций. Они являются ценными материалами для документальной регистрации того, что делает пластический хирург, а также важным средством научного документирования результатов, достигнутых при помощи новых хирургических методов. Кроме того, пациенты действительно получают удовольствие, видя произведенные в их внешности изменения. Пациенты довольно часто настолько хорошо адаптируются к своей новой внешности, что склонны забывать, как они на самом деле выглядели. При проверке результатов, когда они получают свои фотографии, то часто восклицают: "Неужели я действительно так выглядел(а)!"

Иногда фотографии также могут служить основой для беседы и обсуждения перед операцией, подобно описанной выше системе компьютерного анализа образа. Важно постараться сделать фотографии как можно более стандартными, чтобы можно было сравнивать образы "до" и "после" операции. Таким образом, пластическому хирургу следует попытаться стать компетентным фотографом или пригласить для этой цели профессионала. Фотографии по возможности следует делать при отсутствии макияжа или, по крайней мере так, чтобы на снимках "до" и "после" операции макияж был одинаково интенсивным.

По материалам "Энциклопедии пластической хирургии" Пера Хедена.